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滄州市人民政府辦公室
印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》的通知
滄政辦字〔2018〕91號
發布時間: 2019-06-04 16:15:59

各縣(市、區)人民政府,渤海新區管委會,市政府有關部門:

《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經市政府同意,現予印發,請認真抓好貫徹落實。

 

滄州市人民政府辦公室

2018年7月19日

關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案

 

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)和《河北省人民政府辦公廳關于進一步深化醫療保險支付方式改革的實施意見》(冀政辦字〔2018〕12號)精神,更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,促進醫療、醫藥和醫保“三醫聯動”改革,結合我市實際,現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革制定如下實施方案。

一、總體要求

(一)基本原則

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,不斷提高醫保基金使用效率,重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用,促進醫療資源合理利用,筑牢保障底線。

二是建立機制。發揮醫保第三方優勢,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

三是因地制宜。從實際出發,充分考慮我市醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,制定實施符合本地實際的醫保支付方式。

四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協調性,發揮部門合力,多措并舉,實現政策疊加效應。

(二)工作目標

進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,建立和完善按人頭、按床日等多種付費方式,積極探索按疾病診斷相關分組(DRGs)和按病種分值(點數法)付費方式。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋全市所有醫療機構及醫療服務,普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

二、改革內容

(一)實行多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按病種分值付費,對長期住院、慢性病住院醫療服務按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。健全談判協商機制和基本醫療保險基金預算管理制度,強化醫療服務監管。(責任單位:市人社局、市衛計委、市財政局。排在第一位的責任單位為牽頭單位,下同)

(二)重點推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標準、臨床路徑明確,并發癥與合并癥少,診療技術成熟,質量可控且費用穩定的常見病、多發病實行按病種付費。對生育分娩住院(包括順產、器械產、剖宮產)醫療費用,可采取按病種方式付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。做好按病種收費、付費政策銜接,合理確定收費、付費標準,由醫保基金和個人共同分擔。確定2018年年底我市開展按病種付費的病種不少于100種并逐步擴大。(責任單位:市人社局、市衛計委、市發改委、市財政局)

(三)開展按人頭付費、按床日付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費,確定按人頭付費的基本醫療服務范圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付,促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用比較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數、日均費用、治療效果等指標的考核評估。(責任單位:市人社局、市衛計委、市財政局)

(四)積極開展按病種分值(點數法)付費。積極探索在一定區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制,實行按病種分值(點數法)與總額控制相結合的管理方式。在確定本區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制指標后,不再細化明確各醫療機構的總額控制指標,而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現,年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標,得出每個點的實際價值,按照各醫療機構實際點數付費,促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。(責任單位:市人社局、市衛計委、市發改委、市財政局)

(五)推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開,結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。開展以疾病診斷相關分組技術為支撐的醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。(責任單位:市人社局、市衛計委、市發改委、市財政局)

三、配套措施

(一)加強醫保基金預算管理。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數(繳費標準)、繳費率、參保人數等因素,全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。基本醫療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行,不得隨意調整,進一步完善基本醫保籌資機制,確保基金收支平衡。

完善總額控制辦法,提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標適當向基層醫療機構、兒童醫療機構等傾斜。建立健全與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制,對超出總額控制指標的醫療機構增加的合理費用,可根據考核情況按協議約定給予補償。醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金,引導醫療機構主動控費。(責任單位:市人社局、市財政局、市衛計委)

(二)嚴格執行醫保支付政策。嚴格執行基本醫保支付政策范圍內的藥品、診療項目和醫療服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。(責任單位:市人社局)

(三)強化醫保對醫藥服務的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務質量雙控制。建立健全覆蓋醫療、醫藥、醫院及醫保支付全過程、全方位的綜合監管體系。根據各級各類醫療機構的功能定位、服務特點和不同支付方式的特點,完善醫保服務協議管理和醫療機構考核辦法,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標包括中醫藥服務提供比例。加強對醫療機構管理,嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。全面推行醫保智能監控,對醫藥機構全部醫藥服務行為實時監控,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純監管向監督、管理、服務相結合轉變。探索將醫保智能監控延伸到醫務人員的有效方式,建立健全誠信管理體系,實行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養性藥品等重點藥品使用的監督,促進臨床合理用藥。(責任單位:市人社局、市衛計委、市財政局)

(四)建立健全談判協商機制。開展中西醫病種付費標準談判,以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎,在保證療效的基礎上科學合理確定付費標準,引導適宜技術使用,節約醫療費用。建立健全“總額管理,結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,激勵醫療機構提高服務效率和質量。探索開展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判,減少醫療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協商過程。(責任單位:市人社局、市衛計委)

(五)建立健全醫聯體、家庭醫生簽約等醫療服務方式醫保支付制度。積極推進醫聯體、分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設,鼓勵城市醫療集團或縣域醫共體試點推行醫保費用“總額管理、結余獎勵、合理超支分擔”支付方式,形成正向激勵機制。完善醫聯體內部科學的分工協作機制和順暢的轉診機制,提高醫務人員基層出診待遇水平,實現醫療資源優化配置,引導醫療機構做好健康管理。

完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策,適當提高基層醫療機構政策范圍內報銷比例,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線,向上轉診的患者實行累計起付線政策,按照規定比例報銷,向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線,引導參保人員基層首診、合理轉診,將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍,發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好藥品供應保障,患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外定點零售藥店購藥。(責任單位:市衛計委、市人社局、市發改委)

(六)協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制,控制醫療費用過快增長。建立健全公立醫院醫療費用控制監測和考核機制,規范醫務人員醫療服務行為,使醫療費用增長幅度穩定在合理水平。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。落實處方點評制度,對公立醫院藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查等情況實施跟蹤監測。適當放開對基層醫療機構用藥限制。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監督,并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。(責任單位:市衛計委、市人社局、市財政局)

四、組織實施

(一)加強組織領導。各地各部門要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性,在市政府領導下,協調推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發揮政策合力。加強部門間的協調配合,及時研究新情況、解決新問題,形成工作合力,協同推進醫保支付方式改革。

(二)明確責任分工。人力資源社會保障部門負責制定醫保支付政策、支付標準,做好醫保政策和價格政策的銜接配合,加強對醫療服務行為和醫保基金的監管,完善對醫療機構的協議管理辦法。財政部門負責強化基金預決算管理,做好基金保障。衛生計生和中醫藥管理部門負責加強行業監管和醫療機構內部管理,制定規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長的政策措施,優化收支結構。價格主管部門負責制定和調整醫療服務價格,制定按病種收費標準,強化價格行為監管。

(三)強化交流評估。市直各有關部門要加強對各地醫保支付方式改革工作的督查指導,及時總結推廣好的經驗做法。各地要對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等開展評估,不斷調整完善付費政策和辦法,確保醫保支付方式改革落到實處。

(四)做好宣傳引導。各地各部門要加強政策宣傳和輿論引導,及時準確解讀醫保支付方式改革政策措施,合理引導社會預期,積極回應社會關切,爭取社會各界的理解與支持,為深化醫保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。

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